eva raya sari

evaraya sari

Selasa, 05 Mei 2015



Pertama kali mengenal EDMODO....
Sajauh ini saya belum perna mengenal apa itu edmodo. Pada tanggal 05 Mei 2015 pukul 08.00 pagi kelompok 1 mendapatkan pelajaran tentang edmodo dan kita semua di ajari apa itu edmodo. Sayangnya saya sama sekali tidak bisa membuka internet jadi saya belum tau apa itu edmodo dan bagaimana cara mengaplikasikannya. Seperti edmodo itu asyik bila kita sudah bisa menggunakannya. Sore di pukul 16.00 akhirnya saya bisa membuka dan menggunakan edmodo saya. Saya langsung mengerjakan tugas saya dan mengirimkan lewat edmodo. Mungkin suatu saat dan pasti saya akan terus menggunakan edmodo saya dan lambat laun saya bisa pahan betul apa itu edmodo. Saat ini sampai disini pengenalan edmodo di hari ini..
            ARTIKEL EDMODO
Pengertian Edmodo

Pengertian Edmodo adalah platform microblogging pribadi yang dikembangkan untuk guru dan siswa, dengan mengutamakan privasi siswa. Guru dan siswa dapat berbagi catatan, tautan, dan dokumen. Guru juga memiliki kemampuan untuk mengirimkan peringatan, acara, dan tugas untuk siswa dan dapat memutuskan untuk mengirimkan sesuatu dalam kerangka waktu yang dapat dilihat publik.
Edmodo adalah sebuah platform pembelajaran sosial untuk guru/dosen, siswa/mahasiswa maupun untuk orang tua/wali yang dikembangkan pada akhir 2008 oleh Nic Borg dan Jeff O’Hara yang merasakan kebutuhan untuk berkembang di lingkungan sekolah/kampus untuk mencerminkan bahwa dunia yang semakin global dan terhubung, maka keduanya menciptakan sebuah alat/aplikasi yang dapat menutup kesenjangan antara bagaimana siswa/mahasiswa menjalani kehidupan mereka dan bagaimana mereka belajar di sekolah/kampus, untuk itulah maka Edmodo ada. Edmodo dibuat sebagai sebuah platform pembelajaran jejaring sosial untuk guru/dosen, siswa/mahasiswa, dan orang tua/wali.
Edmodo dirancang untuk membuat siswa/mahasiswa bersemangat belajar di lingkungan yang lebih akrab. Di dalam Edmodo, guru/dosen dapat melanjutkan diskusi kelas online, memberikan polloing untuk memeriksa pemahaman siswa/mahasiswa, dan lencana penghargaan kepada siswa/mahasiswa secara individual berdasarkan kinerja atau perilaku.
Pada Edmodo, guru/dosen berada di tengah-tengah jaringan yang kuat yang menghubungkan guru/dosen kepada siswa/mahasiswa, administrator, orang tua/wali, dan penerbit/buku. Jaringan ini merupakan permukaan sumber daya terbaik di dunia dan alat-alat, yang menyediakan blok bangunan pendidikan yang berkualitas tinggi.
Edmodo memudahkan untuk melacak kemajuan siswa/mahasiswa. Semua nilai dan rencana belajar ditugaskan atau diberikan melalui Edmodo disimpan dan mudah diakses. Guru/dosen bisa mendapatkan masukan dari ruang kelas melalui reaksi siswa/mahasiswa untuk kuis, tugas, dan posting diskusi yang menangkap pemahaman, kebingungan, atau kefrustrasian siswa/mahasiswa.
Permukaan Edmodo yang menarik, mudah menggunakan aplikasi yang personalisasi pembelajaran untuk setiap siswa/mahasiswa. Aplikasi ini membantu guru/dosen untuk memperkuat rencana pelajaran/perkuliahan mereka dengan mengintegrasikan dengan Edmodo, yang memberikan semua konten digital dalam satu tempat.
Edmodo menggunakan desain yang mirip dengan Facebook, dan menyediakan guru/dosen dan siswa/mahasiswa tempat yang aman untuk menghubungkan, berkolaborasi dan berbagi konten. Guru/dosen juga dapat mengirim nilai, tugas dan kuis untuk siswa/mahasiswa. Siswa/mahasiswa dapat mengajukan pekerjaan rumah dan melihat nilai-nilai mereka dan komentar guru/dosen mungkin telah diposting tentang tugas mereka. Guru/dosen juga dapat membuat jajak pendapat dan topik posting untuk diskusi di kalangan siswa/mahasiswa. Guru/dosen dapat membedakan dan menciptakan belajar mandiri melalui penciptaan sub-kelompok dalam kursus. Setelah setiap periode kursus selesai, guru/dosen menutup keluar jaringan dan menciptakan yang baru untuk kursus berikutnya.
Seiring dengan skenario pembelajaran yang tercantum di atas, pendidikan situs jejaring sosial, seperti Edmodo, menawarkan kesempatan unik untuk terhubung dengan siswa dan membantu mereka menciptakan norma-norma dan merefleksikan bagaimana tindakan online yang berbeda akan diinterpretasikan. Edmodo menawarkan pendidik mempunyai kesempatan untuk memulai dialog yang memenuhi siswa/mahasiswa dengan pengalaman mereka untuk memeriksa secara kritis penggunaan jaringan sosial dan etis penggunaan media dan format online.
Dalam upaya untuk mencegah orang luar bergabung dengan jaringan sekolah/kampus, Edmodo menyediakan kode khusus untuk sekolah/kampus dan kelas. Kode-kode ini diberikan kepada siswa/mahasiswa dan diperlukan untuk bergabung dengan kelompok. Perusahaan ini baru-baru ini meningkatkan keamanan layanan Edmodo dengan menerapkan perlindungan injeksi SQL untuk mencegah akses tidak sah ke sumber daya website dan database.



Fungsi edmodo :
1.      Untuk mempermudah komunikasi antara murid dengan murid atau murid dengan guru/ dosen.
2.      Sebagai sarana komunikasi belajar/ berdiskusi.
3.       Sebagai tempat untuk ujian/quiz, dll.


Selasa, 17 Maret 2015





BAB I  PENDAHULUAN







1.1  Latar Belakang



Persalinan patologis merupakan persalinan yang berada dalam kondisi sulit atau buruk sehingga membawa akibat yang buruk pula pada ibu hamil dan anak, bahkan kematian.



Kematian ibu atau kematian maternal adalah kematian seorang ibu sewaktu hamil atau dalam waktu 42 hari sesudah berakhirnya kehamilan, tidak bergantung pada tempat atau usia kehamilan. Indikator yang umum digunakan dalam kematian ibu adalah angka kematian ibu (maternal mortality ratio) yaitu jumlah kematian ibu dalam 100.000 kelahiran hidup (Prawirohardjo, 2011).



Indonesia merupakan negara di kawasan Asia yang mengalami kegagalan dalam pencapaian target penurunan AKI. Padahal dari baseline MDGs yang dimulai pada tahun 1990, AKI Indonesia sebenarnya jauh lebih baik dibandingkan beberapa negara lain di kawasan Asia. AKI Indonesia pada tahun 1990 sekitar 390 per 100.000 kelahiran hidup, jauh lebih rendah dibandingkan Kamboja, Myanmar, Nepal, India, Bhutan, Bangladesh dan Timor Leste (SDKI, 2012).



Pada data terakhir survey SDKI (2012),  terjadi peningkatan AKI sebesar 359 per 100.000 kelahiran hidup. Bandingkan dengan Kamboja yang sudah mencapai 208 per 100.000 kelahiran hidup, Myanmar sebesar 130 per 100.000 kelahiran hidup, Nepal sebesar 193 per 100.000 kelahiran hidup, India sebesar 150 per 100.000 kelahiran hidup, Bhutan sebesar 250 per 100.000 kelahiran hidup, Bangladesh sebesar 200 per 100.000 kelahiran hidup. Bahkan kini Indonesia sudah tertinggal dengan Timur Leste dalam pencapaian AKI, dimana AKI Timor Leste mencapai 300 per 100.000 kelahiran hidup.



Bila melihat target MDGs 2015 untuk AKI, target Indonesia adalah menurunkan AKI mencapai 102 per 100.000 kelahiran hidup. Dengan posisi 359 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2012 maka akan sangat sulit bagi pemerintah untuk mencapai target penurunan AKI sebesar 102 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2015 (SDKI, 2012).



Penyebab langsung kematian Ibu sebesar 90% terjadi pada saat persalinan dan segera setelah persalinan (SKRT 2001). Penyebab langsung kematian Ibu adalah perdarahan (28%), eklampsia (24%) dan infeksi (11%). Penyebab tidak langsung kematian Ibu antara lain Kurang Energi Kronis/KEK pada kehamilan (37%) dan anemia pada kehamilan (40%). Kejadian anemia pada ibu hamil ini akan meningkatkan risiko terjadinya kematian ibu dibandingkan dengan ibu yang tidak anemia. Sedangkan berdasarkan laporan rutin PWS tahun 2007, penyebab langsung kematian ibu adalah perdarahan (39%), eklampsia (20%), infeksi (7%) dan lain-lain (33%) (SDKI, 2012).



Di provinsi Banten  tahun 2012 ibu yang bersalin sebanyak 225.939 orang, yang ditolong oleh Nakes ada sekitar 201.225 orang atau 10,95% ditolong oleh dukun dan 80,05% ditolong oleh nakes. Dan angka kematian ibu di provinsi Banten sebanyak 237/100.000 kelahiran.



Angka kematian ibu di Provinsi Banten pada tahun 2012, di Kota Tangerang Selatan 12/100.000 Kelahiran, Kota Serang 12/100.000, Kota Cilegon 18/100.000, Kota Tangerang 13/100.000, Serang 57/100.000, Tangerang 34/100.000, Lebak 44/100.000, Pandeglang 47/100.000 dan beberapa penyebab kematian ibu antara lain yaitu perdarahan 29,11%, hipertensi dalam kehamilan 28,27%, infeksi 5,49 %, abortus 1,69%, partus lama 0,42 %, lain-lain 35,02% (Depkes, Banten 2012).



Menurut Pranata yang dikutip oleh Rahmawati (2011), Program yang dilakukan untuk menurunkan AKI dan AKB dari aspek medis, kebijakan dan manajemen pelayanan kesehatan, antara lain dengan meningkatkan cakupan dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan maternal. Untuk meningkatkan cakupan dan kualitas pelayanan, sudah dilakukan kegiatan dengan target meningkatkan cakupan persalinan oleh tenaga kesehatan terampil, meningkatkan cakupan pelayanan komplikasi obstetri dan neonatal berkualitas, meningkatkan dan melaksanakan pelayanan obstetri dan neonatal emergensi dasar (PONED) di Puskesmas dengan tempat tidur di setiap Kabupaten/Kota dan meningkatkan pelayanan obstetri dan neonatal emergensi komprehensif (PONEK) selama 24 jam di Rumah sakit Kabupaten/Kota.



Harapan untuk Menurunkan AKI, Pemerintah bekerjasama dengan WHO mengembangkan program ”safe motherhood” dan making pregnancy safer” yang kemudian lebih dikenal dengan istilah MPS. Ada 4 strategi yang digunakan untuk menciptakan kondisi persalinan yang aman antara lain dengan meningkatkan cakupan dan kualitas pelayanan kesehatan maternal, meningkatkan hubungan lintas sektor, memberdayakan ibu dan keluarga, yang terakhir adalah meningkatkan pemberdayaan masyarakat (Pranata, 2011).







1.2  Tujuan



1.2.1        Tujuan Umum



Diharapkan mahasiswa dapat melakukan manajemen Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin secara menyeluruh sehingga dapat melakukan deteksi dini pada persalinan dan menurunkan angka kematian ibu dan meningkatkan derajat kesehatan ibu.          



                                               



1.2.2        Tujuan khusus



1.       Dapat melakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data baik melalui pemeriksaan fisik dan penunjang yang dibutuhkan untuk menilai keadaan pasien secara menyeluruh .



2.       Dapat melakukan interpretasi data asuhan kebidanan kegawatdaruratan, dapat mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial asuhan kebidanan kegawatdaruratan.



3.       Dapat memberikan atau melaksanakan tindakan segera atau anticipatory, merencanakan, melaksanakan atau dapat memberikan asuhan kebidanan, mengevaluasi asuhan kebidanan kegawatdaruratan.



                                                                               























































































BAB II TINJAUAN PUSTAKA







2.1       Persalinan



2.1.1 Pengertian Persalinan



Persalinan merupakan proses pergerakan keluarnya janin, plasenta, dan membran dari dalam rahim melalui jalan lahir.  Proses ini berawal dari pembukaan dan dilatasi serviks sebagai kontraksi uterus dengan frekuensi, durasi, dan kekuatan yang teratur (Rohani, 2011).



2.1.2. Klasifikasi Atau Jenis Persalinan



Menurut Rohani (2011), Ada 2 klasifikasi persalinan, yaitu berdasarkan teknik dan usia kehamilan.



1.      Jenis persalinan berdasarkan cara persalinan



a.       Persalinan spontan yaitu seluruh persalinan berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri.



b.      Persalinan buatan yaitu bila persalinan berlangsung dengan bantuan tenaga dari luar.



c.       Persalinan anjuran yaitu bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan pemberian rangsang.



2.      Menurut usia kehamilan dan berat janin yang dilahirkan



a.       Abortus adalah terhentinya proses kehamilan sbelum janin dapat hidup (viable), berat janin dibawah 1.000 gram, atau usia kehamilan dibawah 28 minggu.



b.      Partus prematurus adalah persalinan dari hasil konsepsi pada umur kehamilan 28-36 minggu. Janin dapat hidup, tetapi prematur; berat janin antara 1.000-2500 gram.



c.       Partus matures/aterm (cukup bulan) adalah partus pada umur kehamilan 37-40 minggu, janin matur, berat badan diatas 2.500 gram.



d.      Partus postmatur (serotinus) adalah persalinan yang terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu partus yang ditaksir, janin disebut postmatur.



e.       Partus presipitatus adalah partus yang berlangsung cepat, mungkin dikamar mandi, diatas kendaraan, dan sebagainya.



f.       Partus percobaan adalah suatu penilaian kemajuan persalinan untuk memperoleh bukti tentang ada atau tidaknya Cephalo Pelvix Disproportion (CPD).







2.1.3        Sebab- Sebab Mulainya Persalinan



Hal yang menjadi penyebab mulanya persalinan belum diketahui benar, yang ada hanyalah merupakan teori-teori yang kompleks.  Perlu diketahui bahwa ada dua hormon yang dominan saat hamil ( Rohani, 2011).



1.        Estrogen



a.    Meningkatkan sensivitas otot rahim.



b.    Memudahkan penerimaan rangsangan dari luar seperti rangsangan oksitosin, rangsangan prostaglandin, serta rangsangan mekanis.



2.        Progesteron.



a.    Menurunkan sensivitas otot rahim.



b.    Menyulitkan penerimaan dari luar seperti rangsangan oksitosin, rangsangan prostaglandin, serta rangsangan mekanis.



c.    Menyebabkan otot rahim dan otot polos relaksasi.











2.1.4        Teori Penyebab Persalinan



Teori penyebab persalinan menurut Rohani (2011):



a.       Teori Keregangan



Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu.  Setelah melewati batas waktu tersebut terjadi kontraksi  sehingga persalinan dapat dimulai.  Keadaan uterus yang terus membesar menjadi tegang mengakibatkan iskemi otot-otot uterus.



b.      Teori Penurunan Progesteron



Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaiknya estrogen meningkatkan kontraksi otot rahim.  Selama kehamilan, terdapat keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen di dalam darah tetapi pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul his.



c.       Teori Oksitosin Internal



Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hypofisis pars posterio.  Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi Braxton-hicks.  Menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan, maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitas sehingga persalinan dimulai.



d.      Teori Prostaglandin



Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu, yang dikeluarkan oleh desidua.  Pemberian prostaglandin pada saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga terjadi persalinan.  Prostaglandin dianggap dapat merupakan pemicu terjadinya persalinan.



2.1.5        Tahapan persalinan



Menurut Sumarah (2009), persalinan dibagi menjadi 4 tahap yaitu kala I serviks membuka dari 0 sampai 10 cm. Kala II dinamakan kala pembukaan. Kala II disebut kala pengeluaran, oleh karena kekuatan his dan kekuatan mengedan, janin didorong keluar sampai lahir. Kala III disebut kala urie, plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV mulai lahirnya plasenta sampai 2 jam kemudian, dalam kala tersebu di observasi apakah terjadi perdarahan postpartum.



Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks, sehingga menjadi pembukaan lengkap (10 cm) (Rohani, 2011).



1.    Kala I



Persalinan kala I dibagi menjadi dua fase, yaitu fase laten dan fase aktif.



1.        Fase laten, dimana pembukaan serviks berlangsung lambat dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan secara bertahap sampai pembukaan 3 cm, berlangsung 7-8 cm.



2.        Fase aktif (pembukaan serviks 4-10 cm), berlangsung selama 6 jam dan dibagi dalam 3 fase.



a.         Fase akselerasi : Pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm,berlangsung selama 2 jam



b.        Fase dilatasi maksimal : Pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm, berlangsung selama 2 jam



c.         Fase deselerasi : Pembukaan dari 9 cm sampai 10 cm atau lengkap, berlangsung selama 2 jam.



Pada fase aktif persalianan, frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat ( kontraksi dianggap adekuat jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih) dan terjadi penurunan bagian terbawah janin. Berdasarkan kurve friedman, diperhitungkan pembukaan pada primigravida 1 cm/jam dan pembukaan multigravida 2 cm/jam.



2.      Kala II ( Kala Pengeluaran Janin)



Kala II persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala II pada primipara berlangsung selama 2 jam dan pada multipara 1 jam.



Tanda dan gejala kala II:



a.    His semakin kuat, dengan interval 2-3 menit.



b.   Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan adanya kontraksi.



c.    Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rektum dan/atau vagina.



d.   Perineum terlihat menonjol



e.    Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka.



f.    Peningkatan pengeluaran lendir dan darah.



Pada kala II, his terkoordinasi kuat, cepat, dan lebih lama; kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin sudah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa ingin meneran. Karena tekanan rektum, ibu merasa mau buang air besar, dengan tanda anus terbuka. Pada waktunya terjadi his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka, dan perinium meregang.  Dengan his meneran yang terpimpin, maka akan lahir kepala diikuti seluruh badan janin.



3.         Kala III ( Kala Pengeluaran Plasenta)



Kala III persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir.



4.         Kala IV (Kala Pengawasan)



Kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah proses persalinan.



Observasi yang harus dilakukan pada kala IV.



a.    Tingkat kesadaran.



b.   Pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, dan pernapasan.



c.    Kontraksi uterus.



d.   Terjadinya perdarahan, perdarahan dianggap masih normal jika jumlah darahnya tidak melebihi 400 sampai 500 cc.







2.1.6        Tanda – tanda persalinan



Menurut Rohani (2011), Sebelum terjadi persalinan beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki kala pendahuluan (preparatory stage of labor), dengan tanda-tanda sebagai berikut,



1.      Terjadi lightening



Menjelang minggu ke-36 pada primigravida, terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk PAP. Pada multigravida, tanda ini tidak begitu kelihatan.



      Mulai menurunnya bagian terbawah bayi ke pelvis terjadi sekitar 2 minggu menjelang persalian. Bila bagian terbawah bayi telah turun, maka ibu akan merasa tidak nyaman; selain napas pendek pada trimester 3, ketidaknyamanan disebabkan karena adanya tekanan bagian terbawah pada struktur daerah pelvis, secara spesifik akan mengalami hal berikut.



a.       Kandung kemih tertekan sedikit, menyebabkan peluang untuk melakukan ekspansi berkurang, sehingga frekuensi berkemih meningkat.



b.      Meningkatnya tekanan oleh sebagian besar bagian janin pada saraf yang melewati foramen obturatuor yang menuju kaki, menyebabkan sering terjadi kram kaki.



c.       Meningkatnya tekanan pada pembuluh darah vena menyebabkan terjadinya udema karena bagian terbesar dari janin menghambat darah yang kembali dari bagian bawah tubuh.



2.      Terjadinya his permulaan



Sifat his permulaan (palsu) adalah sebagai berikut.



a.       Rasa nyeri ringan dibagian bawah.



b.      Datang tidak teratur



c.       Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda.



d.      Durasi pendek



e.       Tidak bertambah bila beraktivitas.



3.      Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.



4.      Perasaan sering atau susah buang air kecil karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.



5.      Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah, kadang bercampur darah (bloody show). Dengan mendekatnya persalian, maka serviks menjadi matang dan lembut, serta terjadi obliterasi serviks dan kemungkinan sedikit dilatasi.



Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis), berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap.  Pada ibu yang belum infartu, kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan pada serviks.



                        Tanda dan gejala inpartu



1.      Timbul rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan teratur.



2.      Keluar lendir bercampur darah (bloody show) yang lebih banyak karena robekan kecil pada seviks. Sumbatan mukus yang berasal dari sekresi sevikal dari proliferasi kelenjar mukosa servikal pada awal kehamilan, berperan sebagai barier protektif dan menutup servikal selama kehamilan. Bloody show adalah pengeluaran ari mukus.



3.      Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya. Pemecahan membran yang normal terjadi pada kala I persalinan. Hal ini terjadi pada 12% wanita, dan lebih dari 80% wanita akan memulai persalinan secara spontan dalam 24 jam.



4.      Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan telah ada. Berikut ini adalah perbedaan penipisan dan dilatasi serviks antara nulipara dan multipara.



a.       Nulipara



Biasanya sebelum persalinan, serviks menipis sekitar 50-60% dan pembukaan sampai 1 cm; dan dengan dimulainya persalinan, biasanya ibu nulipara mengalami penipisan serviks 50-60%, kemudian mulai terjadi pembukaan.



b.      Multipara



Pada multipara sering kali serviks tidak menipis pada awal persalinan, tetapi hanya membuka 1-2 cm. Biasanya pada multipara serviks akan membuka, kemudian diteruskan dengan penipisan.



5.      Kontraksi uterus mengakibatkan perubahan pada serviks (frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit).



2.1.7  Faktor Yang Mempengaruhi Persalinan



Menurut Moudy, dkk ( 2013), ada 5 (lima) faktor yang mempengaruhi persalinan, yaitu 3 (tiga) faktor utama; jalan lahir (passage way), janin (passanger), kekuatan (power) dan 2 faktor lainnya; posisi (position), psikolog ibu (psychology).



1.      Passage ( jalan lahir)



Passage way merupakan jalan lahir dalam persalinan berkaitan  keadaan segmen atas dan segmen bawah rahim pada persalinan. Segmen atas memegang peran yang aktif karena berkontraksi dan dingdingnya bertambah tebal dengan majunya persalinan. Sebaliknya segmen bawah rahim memegang peran pasif dan makin tipis dengan majunya persalinan karena peregangan.



      Jalan lahir terdiri dari pelvis dan jaringan lunak serviks, dasar panggul, vagina, introitus vagina ( bagian luar/lubang luar dari vagina).  Walaupun jaringan lunak terutama otot dasar panggul membantu kelahiran bayi tetapi pelvik ibu jauh lebih berperan dalam proses kelahiran.



      Bidang hodge adalah bidang semu sebagai pedoman untuk menentukan kemajuan persalinan yaitu seberapa jauh penurunan kepala melalui pemeriksaan dalam atau vagina toucher (VT).



      Menurut Rohani (2011), adapun bidang hodge sebagai berikut:



a.       Hodge I: bidang yang setinggi pintu atas panggul (pap) yang dibentuk oleh promontorium, artikulasio sakro-iliaka, sayap sacrum, linia inomiata, ramus superior os pubis, tepi atas sympisis pubis.



b.      Hodge II: bidang setinggi pinggir bawah sympisis pubis, berhimpit dengan PAP (Hodge I).



c.       Hodge III: bidang setinggi spina ischiadica berhimpit dengan PAP (hodge I).



d.      Hodge IV: bidang setinggi ujung koksigis berhimpit dengan PAP (hodge I).















Tabel 2.2



Perbandingan Hasil Pemeriksaan Luar Dan Dalam







pemeriksaan luar



pemeriksaan dalam



keterangan








                   =5/5

                      









kepala diatas PAP mudah digerakkan







                      

                      =4/5







Hodge I-II



sulit digerakkan bagian terbesar kepala belum masuk PAP








                       =3/5







Hodge II-III



bagian terbesar kepala belum masuk panggul








                      =2/5







Hodge III(+)



Bagian terbesar kepala sudah masuk panggul








                       =1/5







Hodge III-IV



kepala di dasar panggul








                        =0/5





Hodge IV



di perineum






Sumber : Rohani, dkk (2011) : hal 85



2.      Passenger (Janin Dan Plasenta)



Menurut Rohani (2011), cara penumpang (passenger) atau janin bergerak di sepanjang jalan lahir merupakan akibat interaksi beberapa faktor, yaitu ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap, dan posisi janin.



Plasenta juga harus melalui jalan lahir sehingga dapat juga dianggap sebagai penumpang yang menyertai janin. Namun, plasenta jarang menghambat proses persalinan pada kelahiran normal.



Janin dapat mempengaruhi jalanya kelahiran karena ukuran dan presentasinya. Kepala banyak mengalami cedera pada persalinan sehingga dapat membahayakan hidup dan kehidupan janin.  Pada persalinan, oleh karena tulang-tulang masih dibatasi fontanel dan sutura yang belum keras, maka pinggir tulang dapat menyisip antara tulang satu dengan tulang yang lain atau disebut molage/molase sehingga kepala bayi bertambah kecil. Biasanya apabila kepala janin sudah lahir, maka bagian-bagian lain dari janin akan dengan mudah menyusul.



Bagian presentasi adalah bagian tubuh janin yang pertama kali teraba oleh jari pemeriksa saat melakukan pemeriksaan dalam. Faktor-faktor yang menentukan bagian presentasi adalah letak janin, sikap janin, dan ekstensi atau fleksi kepala janin. Istilah-istilah yang dipakai untuk kedudukan janin dalam rahim adalah sebagai berikut:



a.         Sikap ( Attidude= habitus)



Menunjukkan hubungan bagian-bagian janin dengan sumbu janin, biasanya terhadap tulang punggungnya. Janin umumnya dalam sikap fleksi di mana kepala, tulang punggung, dan kaki dalam keadaan fleksi, serta lengan bersilang didada.



Sikap adalah hubungan bagian tubuh janin yang satu dengan bagian yang lain. janin mempunyai postur yang khas (sikap) saat berada di dalam rahim.



b.        Letak janin



Letak janin adalah bagaimana sumbu janin berada  pada sumbu ibu. Letak adalah hubungan antara sumbu panjang (punggung) janin terhadap  sumbu panjang atau (punggung) ibu. Ada dua macam letak yaitu:



a.       Memanjang atau vertikal, dimana sumbu panjang janin paralel dengan sumbu panjang ibu.



b.      Melintang atau horisontal, dimana sumbu panjang janin membentuk sudut terhadap sumbu panjang ibu. Letak memanjang dapat berupa presentasi kepala atau presentasi sakrum.



c.         Posisi janin



Posisi merupakan indikator untuk menetapkan arah bagian terbawah janin apakah sebelah kanan, kiri, depan, atau belakang kepala (LBK), ubun-ubun kecil kiri depan (UUK), atau kanan belakang.



          Posisi adalah hubungan antara bagian presentasi (oksiput, sakrum, mentum (dagu) sinsiput, puncak kepala yang defleksi/menengadah) terhadap 4 kuadran panggul ibu. Posisi dinyatakan dengan singkatan yang terdiri atas huruf pertama masing-masing kata kunci;OAKa= posisi Oksipito Anterior Kanan.



d.        Presentasi



Presentasi digunakan untuk menentukan bagian janin yang ada dibagian bawah rahim yang dijumpai pada palpasi atau pada pemeriksaan dalam. Misalnya presentasi kepala, bokong,bahu, dan lain-lain.



e.         Bagian terbawah (presenting part)



Sama dengan presentasi, hanya diperjelas istilahnya. Presentasi adalah bagian janin yang pertama kali memasuki pintu atas panggul dan uterus melalui jalan lahir saat persalinan mencapai aterm. Tiga presentasi janin yang utama ialah kepala (96%); sungsang; (3%); dan bahu (1%).







3.      Power (kekuatan)



Kekuatan terdiri dari kemampuan ibu melakukan kontraksi involunter dan volunter secara bersamaan untuk megeluarkan janin dan plasenta dari uterus. Kontraksi involunter disebut juga kekuatan primer, menandai dimulainya persalinan. Apabila serviks berdilatasi, usaha volunter dimulai untuk mendorong yang disebut kekuatan sekunder, dimana kekuatan ini memperbesar kekuatan kontraksi involunter.



Kekuatan primer berasal dari titik pemicu tertentu yang terdapat pada penebalan lapisan otot disegmen uterus bagian atas dari titik pemicu, kontraksi dihantar ke uterus bagian bawah dalam bentuk glombang, diselingi periode istrahat singkat. Dalam kekuatan primer ada frekuensi yaitu waktu antara kontraksi( waktu antar awal kontraksi dengan kontraksi berikutnya), durasi yaitu lama kontraksi dan intensitas yaitu kekuatan kontraksi. Kekuatan primer membuat serviks menipis (effacement) dan berdilatasi yang terjadi penurunan janin.



        Kekuatan sekunder terjadi setelah bagian presentasi mencapai bagian dasar panggul, sifat kontraksi berubah yakni bersifat mendorong  keluar. Sehingga ibu merasa ingin mengedan, usaha mendorong kebawah ini yang disebut kekuatan sekunder. Kekuatan sekunder tidak mempengaruhi dilatasi serviks, tetapi setelah dilatasi serviks lengkap. Kekuatan ini penting untuk mendorong bayi keluar dari uterus dan vagina. Jika dalam persalinan seorang wanita melakukan usaha mengedan terlalu dini, dilatasi serviks akan terhambat. Mengedan akan melelahkan ibu dan menimbulkan trauma pada serviks (rohani, 2011).











4.      Posisi Ibu



Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalian. Posisi tegak memberi sejumlah keuntungan. Mengubah posisi membuat rasa letih hilang, membuat rasa nyaman dan memperbaiki sirkulasi. Posisi tegak meliputi posisi berdiri, berjalan, duduk, jongkok. Posisi tegak memungkinkan gaya gravitasi membuat penurunan janin. Kontraksi uterus membuat lebih kuat dan lebih efisien untuk membantu penipisan dan dilatasi serviks, sehingga persalinan lebih cepat. Posisi tegak dapat mengurangi insiden penekanan tali pusat. Posisi tegak juga menguntungkan curah hujan ibu yang dalam kondisi normal meningkat selama persalinan seiring kontraksi uterus mengembalikan darah keanyaman pembuluh darah. Posisi tegak juga membantu mengurangi tekanan pada pembuluh  ibu dan mencegah komprensi pembuluh darah. Saat janin menuruni jalan lahir, tekanan bagian presentasi pada reseptor regag dasar panggul merangsang refleks mengedan ibu. Rangsangan reseptor tegang ini akan merangsang pelepasan oksitosin dari hipopisis posterior (refleks ferguson). Pelepasan oksitosin menambah intensitas kontraksi uterus. Apabila ibu mengedan pada posisi duduk atau jongkok otot-otot abdomen bekerja lebih sinkron atau saling menguatkan dengan kontraksi rahim (Moudy, 2013).







5.      Psikologis



Tingkat kecemasan wanita selama bersalin akan meningkat jika wanita tersebut tidak memahami apa yang terjadi dengan dirinya, ibu bersalin biasanya akan mengutarakan kekhawatirannya jika di tanya. Perilaku dan penampilan wanita serta pasangannya merupakan petunjuk berharga tentang jenis dukungan yang akan diperlukannya. Membantu wanita berpartisipasi sejauh yang diinginkan dalam melahirkan, memenuhi harapan wanita akan hasil akhir persalinan. Dukungan psikologis dari orang-orang terdekat akan membantu memperlancar proses persalinan yang sedang berlangsung. Tindakan mengupayakan rasa nyaman dengan menciptakan suasanan nyaman, memberikan sentuhan, masasse punggung (Moudy, 2013).







2.2 PERSALINAN DENGAN DISTENSI UTERUS ANTARA LAIN KEHAMILAN TUNGGAL DENGAN ANAK BESAR, HIDRAMNION, KEHAMILAN GANDA DAN PROLAPSUS TALI PUSAT



            `2.2.1 MAKROSOMIA/ BABY GIANT



2.2.1.1 Pengertian Baby Giant



Makrosomia adalah salah satu komplikasi pada kehamilan yang akan berdampak buruk padapersalinan dan pada saat bayi lahir apabila komplikasi tersebut tidak dideteksi secara dini dansegera ditangani. Bayi besar (makrosomia) adalah bayi yang begitu lahir memiliki bobot lebihdari 4000 gram. Padahal pada normalnya, berat bayi baru lahir adalah sekitar 2.500-4000 gram.Berat neonatus pada umumnya kurang dari 4000 gram dan jarang melebihi 5000 gram. Frekuensiberat badan lahir lebih dari 4000 gram adalah 5,3% dan yang lebih dari 4500 gram adalah 0,4%.(www.wikimu.com).Dapat didefinikan sebagai janin dengan berat 4000 gram/lebih. Keadaan ini berhubungan dengan multiparitas,usia maternal yang tua,obesitas yang berat, pertambahan berat badan yang cepat, diabetes mellitus, dan kehamilan serotin, walaupun nilai prediktif faktor resiko tunggal adalah rendah, yaitu hanya 6% kehamilan dengan diabetic, 10% dengan obesitas yang berat dan 21% pada kehamilan serotin.



Jika skrining rutin glukosa dilakukan sebelumnya pada gravid, kecurigaan janin besar sekarang harus segera mengarahkan pada pemeriksaan pemberian glukosa satu jam ( menentukan kadar glukosa darah satu jam setelah memakan 50 gr glukosa) jika diperlukan, pemeriksaan ini diikuti dengan pemeriksaan toleransi glukosa 3 jam penuh.







2.2.1.2 Etiologi Baby Giant



              Penyebab bayi mengalami makrosomia adalah :



a.       Diabetes mellitus (DM)



DM mengakibatkan ibu melahirkan bayi besar (makrosomi) dengan berat lahir mencapai 4000-5000 gram atau lebih. Namun bisa juga sebaliknya bayi lahir dengan berat badan rendah, yakni dibawah 2000-2500 gram. Dampak yang lebih parah yaitu mungkin janin meninggal dalam kandungan karena mengalami keracunan.



Kehamilan merupakan sesuatu keadaan diabetogenik dengan resistensi insulin yang meningkat dan ambilan glukosa perifer yang menurun akibat hormon plasenta yang memiliki aktivitas anti-insulin. Dengan cara ini janin dapat menerima pasokan glukosa secara kontinu. Insidensinya 3-5% dari seluruh kehamilan.



Meskipun difusi terpasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan terjadi kemungkinan komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinnemia, dan sebagainya).



Seorang ibu dengan riwayat sakit gula, bila hamil harus melakukan pemeriksaan laboratorium tentang kadar gula darah untuk mencegah terjadinya komplikasi kematian bayi didalam rahim. Pemeriksaan kadar gula darah sebaiknya sebaiknya dapat dilakukan saat usia kehamilan 24-28 minggu, bila kadar gula darah tidak normal nilai kadar gula harus diturunkan dalam batas aman atau normal dengan menggunakan suntikan hormon insulin, karena penggunakan obat penurun gula darah tablet tidak dibenarkan sebab bisa membahayakan bayi.



b.      Keturunan (orang tuanya besar)



Seorang ibu hamil gemuk beresiko 4-12 kali untuk melahirkan bayi besar. Bayi besar dapat disebabkan berat badan ibu yang berlebihan baik sebelum hamil (obesitas) maupun kenaikannya selama hamil lebih dari 15 kg.



Dalam penelitian yang dipublikasikan dalam jurnal kebidanan dan kandungan tersebut, penelitian melibatkan partisipan lebih dari 40.000 wanita amerika dan bayinya. Setelah dianalisis diperoleh data bahwa satu dari lima wanita mengalami peningkatan bobot berlebih selama hamil yang membuatnya beresiko dua kali lipat melahirkan bayi besar . (Manuaba Ida Bagus, 1998)Persalinan dengan penyulit makrosomia umumnya faktor keturunan memegang peranan penting.Selain itu janin besar dijumpai pada wanita hamil dengan diabetes mellitus, pada postmaturitasdan pada grande multipara.



c.       Multiparitas dengan riwayat makrosomia sebelumnya



Bila ibu hamil punya riwayat melahirkan bayi makrosomia sebelumnya, maka dia beresiko 5-10 kali lebih tinggi untuk kembali melahirkan bayi makrosomia karena umumnya berat seorang bayi yang akan lahir berikutnya bertambah sekitar 80-120 gr. Bayi besar



( bayi dengan berat badan lahir lebih dari 4000 gram) dan sering terjadi pada ibu yang telah sering melahirkan ( multipara ) dibandingkan dengan kehamilan pertama (Lia, yulianti, 2014).







2.2.1.3 Pemeriksaan Diagnostic



1. Riwayat kehamilan makrosomia, riwayat penyakit DM.



2. Pemeriksaan glukosa darah, glukosa urine.



3. Hb, hematokrit.



4. TFU >40 cm (www. Scrib.com)







2.2.1.4  Komplikasi



Komplikasi neonatus termasuk komplikasi mekonium, kelumpumpuhan saraf pasiel atau brakial (palsy), praktur tulang panjang,dan tengkorak dan skor apgar yang rendah. Keadaan ini terutama tetapi tidak selalu berhubungan dengan kejadian distosia bahu, laserasi serviks dan vagina, serta pendarahan paska persalinan akibat atonia uteri atau ruftur uteri.







2.2.1.5 Penanganan



a)      Periksa kehamilan di pos bidan desa atau puskesmas baik itu dilakukan oleh bidan maupun dokter umum akan menjadi tempat skrining awal, ada tidaknya masalah kehamilan seorang ibu.



b)      Dengan periksa hamil teratur dapat ditekan risiko komplikasi bagi ibu yang sering terjadi akibat bayi besar.



c)      Segera dirujuk ke rumah sakit untuk konfirmasi pemeriksaan sonografi/sesar pada saat menjelang persalinan.



d)     Pemeriksaan kadar gula darah.







2.2.2        HIDRAMNION



2.2.2.1  Pengertian Hidromnion



Hidramnion adalah pengumpulan cairan amnion yang berlebihan, bilamana pertumbuhan rahim lebih cepat dari yang diperkirakan menurut usia kehamilan (Lisnawati, lilis, 2013). Hidramnion akut adalah penambahan air ketuban secara mebndadak dan cepat dalam beberapa hari, biasanya terdapat pada kehamilan yang lebih muda bulan ke-5 dan ke-6. Hidramnion kronis adalah penambahan air ketuban secara perlahan biasanya usia kehamilan lanjut. Pengukuran tinggi fundus rahim denga pita pengukur secara serial dari simfisis pubis ke puncak rahim harus meningkat kira-kira 1cm per minggu pada setengah kehamilan. Jumlah sesungguhnya cairan amnion pada kasus tersebut biasanya melebihi 2000 ml pada kehamilan aterm, hanya kira-kira 10000 pasien yang mempunyai volume melebihi 3000 ml.











2.2.2.2  Etiologi Hidramnion



Secara teori hidramnion bisa terjadi karena:



1.      Produksi air ketuban bertambah



Di duga air ketuban di bentuk oleh sel-sel amnion tetapi air ketuban dapat bertambah cairan lain masuk kedalam ruangan amnion, misalnya air kencing janin, dan cairan otak anemcefallus.



Naeye dan blame (1972) mendentifikasi dilatasi tubulus ginjal, bladder vesica urinaria ukuran besar , akan meningkatkan output urin pada awal periode pertumbuhan fetus, hal inilah yang meningkatkan produksi urin fetus yang mengakibatkan hidramnion.



2.      Pengaliran air ketuban terganggu



Air ketuban yang dibentuk secara rutin dikeluarkan dan diganti dengan yanmg baru. Salah satu cara pengeluaran adalah di telan oleh janin, diabsorbsi oleh usus kemudian di alirkan ke plasenta untuk akhirnya masuk ke dalam peredaran darah ibu. Ekskresi air ketuban ini akan terganggu bila janin tidak bisa menelan seperti pada atresia esofagus dan anencefallus.



Damato dan koleganya (1993) melaporkan bahwa dari 105 wanitta yang di teliti cairan amnionya ditemukan hampir 50% dinyatakan hidramnion.



3.      Ada 47 orang hamil tunggal dengan 1 atau lebih mengalami kelainan kongenital diantaranya kelainan gastrointenstinal, sistem saraf pusat, thoraks,, skeletal, kelainan kromosom (2 janin mempunyai trisomi 18-edward syndrom dan 2 janin dengan 21-down syndrom) dan kelainan jantung. 19 orang wanita hamil kembar hhydramnion berhubungan dengna kehamilan kembar monozigotik, hipotesis telah dibuktikan bahwa salah satu fetus menguasai 1 bagian sirkulasi dari janin lainnya, dimana fetus yang satu ini mengalami kardiak hypertrofi dan produksi urin yang meningkat.







2.2.2.3 Diagnosis



1.      Amnemnesis



a.       Perut terasa lebih besar dan lebih berat dari biasa.



b.      Sesak napas, beberapa ibu mengalami sesak napas berat pada kasus ekstrim ibu hanya bisa bernafas bila berdiri tegak.



c.       Nyeri ulu hati dan sianosis.



d.      Nyeri perut karena tegangnya uterus.



e.       Ologuria. Kasus sangat jarang terjadi, hal ini terjadi karena uretra mengalami obstruksi yang membesar melebihi kehamilan normal.







2.      Inspeksi



a.       Perut terlihat sangat tegang dan buncit, kulit perut mengkilat, retak-retak kulit jelas terlihat dan kadang-kadng umbilikus mendatar.



b.      Ibu terlihat sesak dan sianosis dan terlihat payah karena kehamilannya.



c.       Oedema pada kedua tungkai, vulva dan abdomen, hal ini terjadi karrena kompresi.



d.      Terhadap sebagian besar sistem pembuluh darah balik (vena) akibat uterus yang telalu besar.



3.      Palpasi



a.       Perut tegang dan nyeri tekan.



b.      Fundus uteri lebih tinggi dari usia kehamilan sesungguhnya.



c.       Bagian-bagian janin sukar dikenali.



4.      Auskultasi



Denyut jantung janin sukar didengar.



5.      Pemmeriksaan penunjang



a.       Foto rontgent (bahaya radiasi).



b.      USG



Banyak ahli mendefinisikan hidramnion bila indeks cairan amnion (ICA) melebihi 24-25 cm pada pemeriksaan USG.







2.2.2.4 Komplikasi



a.       Pada janin



1.      Kelainan kongenital.



2.      Prematuritas.



3.      Prolapsus tali pusat.



b.      Pada ibu



1.      Solusio plasenta.



2.      Atonia uteri.



3.      Perdarah post partum.







2.2.2.5 Penanganan



a.       Penanganan pada masa kehamilan



Pada hidramnion ringan tidak perlu pengobatan khusus. Hidramnion sedang dengan beberapa ketidaknyaman dapat diatasi, tidak perlu intervensi atau sampai selaput membran pecah spontan. Jika terdapat sesak nafas atau nyeri pada abdomen, terapi khusus diperlukan. Bedresss,diuertik, dan air serta diet rendah garam sangat efektif.



Terapi endometasin biasa digunakan untuk mengatasi gejala-gejala yang timbul menyertai hidramnion. Kramer dan koleganya (1994) melalui beberapa hasil penelitianya membuktikan bahwa indometasin mengurangi produksi cairan dalam paru-paru atau meningkatkan absorbsi, menurunkan produksi urin fetus dan meningkatkan sirkulasi cairan dalam membran amnion. Dosis yang boleh diberikan 1.5-3 mg/ kg perhari. Tetapi pada hidromnion berat maka penderita harus dirawat dan bila keluhan terlalu hebat dapat dilakukan amnionsinteis (pengambilan sample cairan ketuban melalui dinding abdomen).



Prinsip dilakukan amnionsintesis adalah untuk mengurangi distress pada ibu selain itu, cairan amnion dapat di tes untuk memprediksi kematangan paru-paru janin.



b.      Pada masa persalinan



Bila tidak ada hal yang mendesak maka sikaf kita adalah menunggu. Jika pada waktu pemeriksaan dalam ketuban tiba-tiba pecah, maka untuk menghalangi air ketuban mengalir keluar dengan deras, masukanlah tinju kedalam vagina sebagai tampun beberapa lama supaya air ketuban keluar pelan-pelan. Maksudnya adalah supaya tidak terjadi solusio plasenta, syok karena tiba-tiba perut kosong atau pendarahan postpartum karena atonia uteri.



c.       Pada masa nifas



Observasi pendarahan postfartum.



Pengobatan



Hidramnion yang ringan tidak memerlukan terapi dapat diberi sedative dan diet pantang garam kalau perlu. Apabila ada dispneu dan pasien sukar berjalan sebaiknya dia dirawat. Dirumah sakit dia diberikan istirahat rebah dan sedative serta apabila pasien sangat menderita dan kurang tertolong dengan usaha-usaha tersebut diatas dapat dilakukan unksi selaput janin melalui serviks atau dinding perut. Cairan hendaknya dikeluarkan dengan perlahan-lahan untuk mencegah terjadinya solusio plasenta. Punksi biasanya disusul dengan persalinan.







2.2.3        KEHAMILAN KEMBAR/ GANDA



2.2.3.1 Pengertian Kehamilan Kembar



Bila proses fertilisasi menghasilkan janin lebih dari satu maka kehamilan tersebut disebut kehamilan ganda (Sarwono, 2009).



Hukum hellin mengemukakan pertimbangan kehamilan kembar sebai berikut kembar dua: twin, kembar tiga: triplets, kembar empat: quadruplets, kembar lima: quantuplets. Cara untuk menentukan perkiraan insidensinya adalah: kembar dua: 1:100, kembar tiga: 1:10.000, kembar empat: 1:750.000 (Sholilah, afifin dan eniyati,  2013).



Angka kejadian kehamilan ganda menurut rumus Hellin adalah gemeli 1:80 kehamilan, triplet 1:802 kehamilan, kuadruplet 1:803 dan seterusnya (Sarwono, 2009).



Kecenderungan untuk kehamilan kembar terdapat pada keluarga dengan anggotan kembar, lebih sering dari pihak ibu. Isindensinya lebih tinggi pada multipara dan suku bangsa kulit berwarna (Sholilah, afifin dan eniyati,  2013).



Kejadian kehamilan ganda dipengaruhi oleh faktor genetik, atau keturunan, umur dan paritas, ras/ suku bangsa dan obat pemicu ovulasi (Sarwono, 2009).



Terdapat 2 jenis kehamilan ganda yaitu:



1.      Hamil ganda monozigotik (satu telur, identik): 1/3 dari seluruh kehamilan ganda (Sarwono, 2009).



Satu telur :



Setiap 25% kembar dua adalah uniovuler dan ini adalah kembar identik atau kembar yang sesungguhnya, mereka merupakan hasil pembelahan sperma kantong blastodermik. Hanya ada satu telur yang dibuahi satu spermatozoon hingga janinnya berasal dari plasma germinalis yang sama,frekuensi satu telur tidak tergantung pada keturunan, suku bangsa, umur ibu dan paritas, bayinya slalu mempunyai jenis kelamin sama atau serupa satu sama lain. Pembelahan yang tida sempurna akan menghasilkan setiap bentuk mulai dari conjoinet twins sampai monster ganda. Terdapat satu plasenta,satu chorion dan dua kantong ketuban. Sirkulasi darah janin saling berhubungan dengan plasenta. Pada beberapa kasus janin yang lebih kuat memonopoli sirkulasinya. Mengakibatkan gangguan pertumbuhan janin lainnya (Sholilah, afifin dan eniyati,  2013).



2.      Hamil ganda dizigotik (dua telur, fraternal): 2/3 dari seluruh kehamilan ganda.



Dua telur :



Sekitar 75% kembar dua adalah binovuler, dua janian tumbuh dari pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada siklus menstruasi yang sama. Insidensi kembar asal dua telur dipengaruhi oleh keturunan,suku,bangsa,umur ibu dan paritas, masing-masing bayi mempunyai plasenta,chorion, dan kantong ketuban sendiri-sendiri. Apabila ova berimplantasi berdekatan kedua plasentaa mungkin tampak menjadi satu. Meskipun demikian sirkulasii darahnya tetap sama sekali terpisah. Bayinya disebut anak kembar fraternal.



Mereka serupa satu sama lain hanya seperti saudara kandung biasa, jenis kelaminnya mungkin berlainan dan kadang-kadang sama sekali tidak serupa satu dengan yang lain. Hukum wienberg menyatakan bahwa jumlah kembar dizygotik pada suatu populasi adalah dua kali jumlah kembar dengan jenis kelamin berlainan sisanya adalah monozygotik.







2.2.3.2  Diagnosis Kehamilan Kembar



1.      Hasil pemeriksaan yang memberikan petunjuk :



a.       Riwayat keluarga yang positif.



b.      Uterus dan abdomen kelihatan lebih besar dari yang diharapkan sesuai dengan lamanya amenorhoe.



c.       Pertumbuhan uterus lebih cepat dari normal.



d.      Ada kenaikan berat badan berlebihan yang tidak diketahui sebabnya.



e.       Telah mendapat pengobatan infertilitas.



f.       Gerakan anak yang terlalu ramai.



2.      Gejala-gejala positif



a.       Teraba dua kepala atau dua bokong



b.      Dua denyut jantung janin yang didengarkan pada waktu bersamaan oleh dua orang pemeriksa mempunyai selisih frekuensi paling sedikit 10 permenit.



c.       Sinar –X abdomen menunjukan dua skeleton. Ini dapat terlihat pada minggu ke 18 atau sebelumnya. Akan tetapi skeleton kedua baru dapat dikesampingkan setelah minggu ke 25.



d.      Ultrasonografi menunjukan adanya dua atau lebih tengkorak janin.



e.       Pada persalinan lahirnya lebih dari satu bayi merupakan bukti yang positif.



3.      Diagnosis kehamilan kembar tidak mudah dibuat kecuali kalau ada kecurigaan yang tinggi. Seringnya persalinan prematur menyebabkan diagnosis akan lebih sukar lagi (Sholilah, afifin dan eniyati,  2013).







2.2.3.3  Pengaruh-Pengaruh Kehamilan Kembar



Pengaruh kepada ibu :



1.      Oleh karena pengaruh isi intrauterin besar, sering timbul keluhan dari hanya berupa rasa tidak enak sampai nyeri perut yang sesungguhnya. Tekanan terhadap diafragma menyebabkan dyspepsia.



2.      Beban mekanis dan metabolik menambah kompleknya kehamilan.



3.      Hydramion, banyaknya air ketuban berlebihan lebih sering terdapat dibandingkan kehamilan tunggal.



4.      Kembar menaikkan insidensi preeklamsi lima kali.



5.      Sering didapatkan anemia.



6.      Kenaikan berat badan berlebihan terjadi kerena bebarapa sebab, meliputi makan berlebihan, retensi air, adanya lebih dari satu janin, dan hidramion.



7.      Banyaknya keluhan kerena overaktifitas janin (Sholilah, afifin dan eniyati,  2013).







2.2.3.4  Penatalaksanaan Kehamilan Kembar



a.       Penanganan dalam kehamilan



1.      Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan poemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 x seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu).



2.      Setelah kehamilan 30 minggu koitus perjalanan jauh sebaiknya dihindari karena dapat merangsang partus prematurus.



3.      Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan supaya terasa lebih ringan.



4.      Periksa darah lengkap, Hb dan golongan darah.







b.      Penanganan dalam persalinan



1.      Bila anak pertama letaknya membujur kala 1 diawasi seperti biasa ditolong seperti biasa, dengan episiotomi midiolateralis.



2.      Diagnosis yang tepat adalah penting. Apabila diperlukan digunakan pemeriksaan sinar-X.



3.      Sedativa dan anlgetik diberikan dengan hati-hati, oleh kerena bayi yang kecil sangat peka terhadap obat-obatan yang menekan pusat-pusat vital.



4.      Insidensi perdarahan postpartum yang tinggi memerlukan perhatian khusus, kalau perlu sampai penyediaan darah yang cocok, terutama kalau passien enemis.



5.      Dalam persalinan, prosedur pilihan adalah menunggu dengan  penuh kewaspadaan. Hasil terbaik diperoleh apabila dilakukan tindakan minimal.



6.      Apabila kelahiran sudah dekat pasien ditempatkan diatas meja bersalin dan berikan infus IV glukosa 5% dalam air.



7.      Bayi pertama dilahirkan dengan cara biasa seperti pada kehamilan tunggal.



8.      Tali pusat diikat dengan dua tempat, untuk mencegah perdarahan anak kedua.



9.      Ergometrin IV tidak boleh diberikan sebelum anak kedua lahir.



10.  Pemeriksaan dilakuklan dengan hati-hati untuk menentukan posisi dan turunnya bagian terendah anak kedua. Kalau kepala atau bokong berada di PAP atau diatasnya dan uterus berkontraksi (ada his) ketuban di pecah dengan hati-hati agar tali pusat tidak menunbung. Kalau terjadi inertia saat diberikan oxitosin drip untuk menimbulkan kembali kontraksi uterus, kalau uterus sudah kontraksi dikerjakan amniotomi. Bagian terendah dipimpin masuk ke dalam panggul dengan tangan yang berada di dalam vagina. Kalau perlu dibantu dengan menggunakan tangan satunya. Oleh karena jalan lahir telah dilebarkan oleh anak pertama, anak kedua turun dengan cepat ke dasar panggul.



11.  Kalau bagian terendah sudah mencapai perinium bayi dilahirkan atau dengan pertolongan operatif yang ringan.



12.  Tindakan operatif dipertimbangkan apabila presentasi abnormal terjadi gawat janin atau ibu. Atau apabila anak kedua belum lahir spontan setelah 15 menit, oleh karena resiko anak kedua semakin besar dengan bertambahnya waktu. Kalau anak kedua presentasi bokong dikerjakan ekstrasi, kalau letak lintang atau presentasi kepala dilakukan versi ekstrasi.



13.  Pengukuran isum uterus secara tiba-tiba dengan lahirnya anak pertama dapat menyebabkan terjadinya solusio plasentae yang membahayakan anak kedua.



14.  Plasenta dilahirkan setelah anak kedua lahir.



15.  SC tidak dikerjakan hanya atas indikasi kehamilan ganda saja. Alasan untuk tindakan operatif adalah beberapa komplikasi yang menyertai, seperti toxemia gravidarum, perdarahan antepartum (plasenta previa dan solusio plasenta), letak lintang atau tali pusat menumbung. Kehamilan kembar tidak lebih membahayakan integritas cicartix bekas SC tranperitonealis profunda. Untuk kehamilan kembar tidak perlu direncanakan sectio ulangan lebih awal dari pada kehamilan tunggal (Sholilah, afifin dan eniyati,  2013).



2.2.3.5 Prinsip penanganan kehamilan ganda



A. Bayi I



1.      Chek presentasi



a)      Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan poresentasi normal dan lakukan monitoring dengan poatograf.



b)      Bila presentasi bokong lakukan pertolongan sama dengan bayi tunggal presentasi bokong.



c)      Bila letak lintang lakukan SC.



2.      Monitor janin dengan auskultasi berkala DJJ.



3.      Pada kala II beri oksitosin 2,5 IU dalam 500 ml dextrose 5% atau RL 10 tetes/menit.







B. Bayi II dan seterusnya



1.      Segera setelah bayi I lahir



a.         Palpasi abdomen.



b.         Bila letak lintang lakukan versi luar.



c.         Periksa DJJ.



2.      Lakukan pemeriksaan vaginal untuk aadnya prolaps funikuli, ketuban pecah, presentasi bayi.



a.       Bila presentasi verteks



b.      Bila presentasi bokong



c.       Bila letak lintang



3.      Pascapersalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/ menit atau ergometrin 0.2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan lakukan manajemen kala III (Sarwono, 2009).







2.2.4         PROLAPSUS TALI PUSAT



2.2.4.1 Diagnosis



Diagnosis hanya dapat ditegakkan dengan pemeriksaan dalam dimana terdapat tali pusat di bagian terdepan



2.2.4.2 Komplikasi



1.      Gawat janin atau bayi mati



2.      Infeksi intra partum



3.      Partus prematurus



2.2.4.3 Penanganan



1. Bila tali pusat tidak berdenyut lagi tunggu partus spontan



Bila tali pusat berdenyut berarti janin masih hidup dan lakukan penanganan seperti di bawah ini. Beri oksigen 4-6 l/m dengan masker atau kanula hidung.



2.      Pembukaan belum lengkap



Jika pembukaan belum lengkap tindakan hanya ada 2 pilihan yaitu:



a.       Reposisi tali pusat, atau



b.      Seksio sesarea



c.       Jika reposisi berhasil, tekan fundus uteri agar bagian terdepan atau terbawah janin turun kalau perlu berikan  oksitosin drips dan tunggu partus spontan.



d.      Jika reposisi tidak berhasil dorong bagian terdepan  ke atas, agar tali pusat tidak tertekan dan letakkan ibu dalam posisi trendelenburg atau exaggrated sims position dengan menaruh bantal di bawah perut atau pinggul dan segera bawah ke rumah sakit untuk seksio sesarea dengan tangan tetap di pertahankan di dalam vagina sampai bayi lahir.



e.       Pemberian tokolitik seperti terbutalin atau sabutamol dengan dosis 0.5 mg IV dapat menolong mengurangi kontraksi uterus.



3.      Pembukaan sudah lengkap



Bila pembukaan sudah lengkap dan syarat-syarat dipenuhi persalinan segera di selasaikan sesuai dengan presentasi janin:



a.       Presentasi kepala:



Pimpin mengedan dan eksraksi vacum. Bila janin telah meninggal biarkan partus spontan.



b.      Presentasi bokong atau kaki:



Reposisi tali pusat dan usahakan persalianan pervaginam dengan segera. Jika reposisi tali pusat gagal lakukan SC.



c.       Letak lintang:



Pertahankan posisi trendelenburg dan dorong bahu janin ke atas dan segera lakukan SC.



2.2.4.4 Penangan prolapsus tali pusat menurut lokasi atau tingkat pelayanan.







Polindes



1.      Lakukan periksa dalam jika ketuban sudah pecah dan bagian terbawah janin belum turun.

2.      Jika teraba tali pusat, pastikan tali pusat masih berdenyut atau tidak dengan meletakkan tali pusat di antara 2 jari.

3.      Lakukan reposisi tali pusat, jika berhasil usahakan bagian terbawah janin memasuki rongga panggul dengan menekan fundus uteri dan usahakan dengan segera persalinan pervaginam.

4.      Suntikkan terbutalin 0.25 mg SC.

5.      Dorong ke atas bagian terbawah janin dan segera rujuk ke puskesmas atau langsung ke rumah sakit.







Puskesmas



1.      Penangan sama seperti di atas

2.      Jika persalinan pervaginam tidak mungkin dilaksanakan segera rujuk ke rumah sakit.







Rumah sakit



1.      Lakukan evaluasi atau penangan sepertim di atas.

2.      Jika persalinan pervaginam tidak mungkin terjadi segera lakukan SC.










                              























































































BAB III TINJAUAN KASUS







IDENTITAS



Nama       : Ny. D                                                            Nama: Tn. N



Umur       : 28 tahun                                            Umur: 28 tahun          



Suku        : sunda/ Indonesia                               suku: sunda/ indonesia



Agama     : ISLAMM                                          agama: Islam



Pendidikan: SMA                                                pendidikan: SMA



Pekerjaan : IRT                                                    pekerjaan: karyawan



Alamat     : jl. Mawar                                           alamat: jl. Mawar







Kala I:



1.      SUBJEKTIF



Pada tanggal 12 Desember 2014 pukul 06:30 WIB



Keluhan: ibu mengatakan sudah merasakan mules semenjak jam 24:00 WIB dan keluar lender darah semenjak jam 19:00 WIB. Riwayat menstruasi: menarche: 13 tahun, siklus: 28 hari, lamanya 5 hari, banyaknya: 4 kali ganti pembalut, disminorhea: ibu mengatakan nyeri saat haid hari pertama. Riwayat kesehatan keluarga: ibu mengatakan ada riwayat DM, tidak ada riwayat hamil kembar, tidak ada epilepsy, hipertensi, stroke. Riwayat kesehatan ibu: ibu mengatakan tidak ada riwayta penyakit apupun. Riwayat sosio-ekonomi: ibu mengatakan menikah pada usia 20 tahun dengan usia suami 23 tahun, lama pernikahan 7 tahun. Kehamilan saat ini direncanakan dan di dukung oleh keluarga dan suami. Riwayat persalinan yang lalu: ibu mengatakan melahirkan anak ke-1 pada tanggal 02 januari 2006, JK:  perempuan, BB: 4000 gr.  Ditolong oleh dokter. Riwayat kehamilan saat ini: HPHT: 03 Maret 2014 TP: 10 Desember 2014. Ibu mengatakan melakukan pemeriksaan pada trimester 1 pada UK 9 minggu, dan memiliki keluhan mual, muntah. Pada trimester 2 ibu melakukukan pemeriksaan pada UK 24 minggu keluhan: tidak ada. Pada trimester 3 ibu mengatakan melakukan pemeriksaan 2 kali oleh bidan, keluhan : mulai sering BAK dan panas pinggang. Riwayat kontrasepsi: KB suntik 3 bulan, lama pemakaian selama 7 tahun, alasan berhenti: ibu mengatakan ingin hamil lagi. Pola makan: makan terakhir jam 05:00 WIB, jenis: roti, jumlah: 2 bungkus, minum: air mineral, jumlah: 9 gelas. Pola istirahat terakhir jam 02:00 WIB lamanya 3 jam. Personal hygiene: mandi terakhir: tanggal 11 Desember 2014, jam 17:00 WIB. BAB dan BAK terakhir: tanggal 11 Desember 2014.







2.      OBJEKTIF



Pada tanggal 12 Desember 2014 pukul 06:30 WIB



Keadaan umum: baik, kesadaran: composmentis, keadaan emosional: stabil, TTV: TD:130/80 mmHg, N: 90 x/m, R: 20 x/m, S:36,7 0C. BB sebelum hamil: 58 kg, BB setelah hamil: 77 kgPemeriksaan head to toe: kepala: tidak ada alopecia, tidak kemerahan, rambut tampak bersih. Wajah: tidak tampak pucat, tidak ada oedema. Mata: konjungtiva: tidak tampak pucat, sclera: tidak tampak kuning. Leher: tidak ada pemebengkakan tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran vena jungularis. Payudara: simetris kanan dan kiri, aerola tampak hiperpigmentasi, putting susu tampak menonjol. Abdomen: bentuk bulat, normal membesar, tidak ada luka bekas operasi, palpasi abdomen: TFU: 43 cm. Leopold 1: teraba bulat, lunak, dan tidak melintang (bokong). Leopold 2: puka: teraba panjang,datar, keras, seperti papan (punggung), puki: teraba bagian-bagian terkecil janin (ekstremitas). Leopold 3: teraba keras, bulat, melenting (kepala), sudah masuk PAP. Leopold 4: 3/5 bagian, divergen. DJJ: 120 x/m kuadran kanan bawah perut ibu. His 3 x 10”30”, vulva vagina: tampak rembesan air ketuban, tidak ada oedema, tidak ada varises, dan tidak ada pemebesaran kelenjar bartholini. Pemeriksaan dalam: dinding vagina teraba luas, porsio: tebal, lunak,, pembukaan 5 cm, ketuban (+), presentasi kepala, letak UUK kanan depan, penurunan Hodge II, tidak ada molase,. Pemeriksaan penunjang: protein urine (-), glukosa (+), USG tanggal 20 November 2014: janin, tunggal, hidup, preskep, intrauterine.



3.      ASSEMENT



Diagnose: Ny. T usia 28 tahun G2P1A0 hamil 40 minggu inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup, puka, preskep, perdarahan pascapersalinan, rupture uteri, robekan jalan lahir ,asfiksia, gawat  janin. Kolaborasi dengan dokter SpOG, pasang infus, pasang oksigen, rujuk ke RS dengan fasilitas SC dan NICU.



4.      PLANNING OF ACTION



1.      Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu saat ini yaitu TTV: TD:110/80 mmHg, N: 90 x/m, R: 20 x/m, S:36,7 0C, pembukaan 3 cm, pemeriksaan penunjang: USG, TBJ: 4200 gr,tidak ada kehamilan ganda, tidak ada hidramnion. Glukosa urine(+). ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan saat ini.



2.      Menganjurkan ibu untuk miring kiri agar suplai oksigen ke janin berjalan lancar. Ibu telah miring kiri dibantu keluarga.



3.      Memberikan dukungan yaitu dengan mendengarkan keluhan ibu dan menganjurkan ibu untuk memberikan dukungan pada ibu dan menemani ibu. Ibu telah diberi dukungan dan terlihat tenang.



4.      Memberikan ibu rehidrasi per oral agar ibu tidak kehilangan energi. Ibu telah diberi air minum.



5.      Evaluasi eliminasi ibu. Menegevaluasi jumlah urin yang keluar agar tidak terjadi over load cairan. Ibu telah di evaluasi jumlah urin lebih dari 200 cc.



6.      Membuat imformet concemt untuk meminta persetujuan tindakan rujukan dan menjelaskan kemungkinan yang akan terjadi yaitu apabila kondisi ibu semakin memburuk maka ibu perlu melakukan tindakan SC. Ibu dan keluarga telah menyetujui dan menandatangani surat imforment concent.



7.      Menyiapkan manajemen rujukan dengan BAKSOKU (B: bidan menemani saat perjalanan ke RS, A: menyiapakan alat seperti oksigen, ambu bag, infus seet. K: keluarga, S: surat rujukan RS, O: obat, K: kendaraan, U: uang). Rujukan telah disiapkan.



8.      Merujuk ibu ke RS yang memiliki fasilitas SC dan NICU. Ibu telah dirujuk.



9.      Memantau TTV dan His selam perjalanan menuju RS. TD:110/80 mmHg, N: 75  x/m, R: 18 x/m, S:36,7 0C, His 3 x 10 menit lamanya 30 detik.



10.  Ibu telah sampai di RS dan telah di terima dokter Sp. OG. Dokter memberikan instruksi agar pasien di kateterisasi persiapan untuk operasi. Bayi lahir SC dengan selamat.



11.  Mendokumentasikan  hasil pemeriksaan dalam bentuk SOAP. Pendokumentasian telah dilakukan.























































BAB VI PEMBAHASAN







Pada tanggal 12 Maret 2014 Ny. D datang ke BPS Eva dengan keluhan mengatakan mulas semenjak pukul 24:00 WIB dan keluar lendir darah semenjak jam 19:00 WIB. Pada kasus Ny. D merupakan tanda-tanda persalinan dan hal ini sesuai dengan teori menurut buku (Moudy, djami,2013).



Pada tanggal 12 Maret 2014 dilakukan pemeriksaan fisik, dan dari hasil pemriksaan ditunjukkan TFU > 43, ini menunjukkan adanya baby giant, TBJ 4805 gr. Dimana baby giant adalah  bayi yang begitu lahir memiliki bobot lebihd ari 4000 gram. Padahal pada normalnya, berat bayi baru lahir adalah sekitar 2.500-4000 gram.Berat neonatus pada umumnya kurang dari 4000 gram dan jarang melebihi 5000 gram. Hal ini sesuai menurut teori (www.wikimu.com). Dari hasil anamnesis keluarga pasien memiliki riwayat DM, riwayat makrosomia dan hasil pemriksaan penunjang menunjukkan adanya glukosa urine yang mengarah ke penyakit DM hal ini sesuai dengan teori buku (Manuaba,1998. dan Lia, yulianti, 2014) . Keadaan Ny. D merupakan persalinan patologis yang perlu dilakukan tindakan perujuksn. Bidan Eva melakukan perujukan ke RS Sari Asi Tangerang untuk tindakan SC hal ini sesuai dengan teori ( Lia, yulianti, 2014).  Saat sebelum dirujuk bidan Eva melakukan pemantauan TTV dengan batas yang masih normal. Dan bayi Ny. D ditolong dengan SC .























BAB V PENUTUP







5.1  Kesimpulan







Persalinan patologis merupakan persalinan yang berada dalam kondisi sulit atau buruk sehingga membawa akibat yang buruk pula pada ibu hamil dan anak, bahkan kematian (Eniyati , Sholilah afifin, 2013).



Dari uraian materi dan pembahasan kasus tersebut, dapat ditarik kesimpulan bahwa pentingnya asuhan yang diberikan oleh bidan terhadap ibu baik secara professional pada masa, persalinan. Sehingga deteksi dini adanya komplikasi yang mungkin terjadi dapat dihindari. Dengan hal tersebut maka AKI dan AKB dapat turunkan sesuai program MDG’s.







5.2 Kritik dan Saran



a. Bagi Pendidikan



Diharapkan bagi pendidikan mampu meningkatkan keterampilanmahasiswa dalam memberikan asuhan kebidanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal pada ibu hamil, bersalin dan nifas.







b. Bagi Klien/ Masyarakat



Diharpkan bagi masyrakat mampu memamfaatkan fasilitas dan pelyanan kesehatan dan ikut bekerjasama dengan tenaga kesehatan dalam mewujudkan kesehatan pribadi dan keluarga.



















Daftar Pustaka







Rukiah, Ai Yeyeh. 2010. Asuhan Kebidanan Patologi Kebidanan. Trans Info Media, Jakarta



Yulianti, Lia. 2010. Asuhan Kebidanan Patologi Kebidanan. Trans Info Media, Jakarta



Prawirohardjo, Sarwono. 2009. Pelayanan Kesehatan Materna dan Neonatal. PT. Pustaka, Jakarta



Eniyati. 2013. Asuhan Kebidanan pada Persalinan Patologi. Pustaka Pelajar, Yogyakarta.



Sholihah, Afifin. 2013. Asuhan Kebidanan pada Persalinan Patologi, Pustaka Pelajar, Yogyakarta



Lisnawati, Lilis. 2013. Asuhan Kebidanan Kegawatdaruratan Maternal neonatal, Trans Info Media, Jakarta



Moudy, MMPd, M.Kes, M. Keb. Asuhan Persalinan normal dan Bayi Baru Lahir.TIM, Jakarta